Le Figaro

 Exercice physique et nouvelles molécules peuvent limiter la perte de densité osseuse

Ostéoporose : les nouveaux médicaments alternatifs aux oestrogènes

Martine Perez
[23 octobre 2004]

L'image de Fidel Castro tombant d'une estrade mercredi dernier et se fracturant le genou gauche et le bras a fait le tour du monde. Le dictateur cubain a-t-il été victime de fractures dues à l'ostéoporose ? Nul ne peut le dire. A 78 ans en tout cas, le leader de La Havane est entré dans la tranche d'âge où les hommes aussi peuvent être affectés par cette fragilisation de l'os. Si l'ostéoporose est une affection du vieillissement qui touche plus particulièrement les femmes, les hommes sont loin d'en être à l'abri. Les premières ont au cours de leur vie un risque de fracture lié à l'ostéoporose de 35 à 40% ; pour les hommes ce risque serait de 13%.

Pendant plusieurs décennies, la prévention de l'ostéoporose chez les femmes a été fondée sur le traitement hormonal de la ménopause. Depuis juillet 2002, avec la publication d'une vaste étude concluant que les risques étaient supérieurs aux bénéfices, les autorités sanitaires ont estimé que l'hormonothérapie n'est plus la pierre angulaire de la prévention. De nouveaux médicaments sont arrivés sur le marché ces dix dernières années. Mais quand, comment, et qui doit se traiter ? Après la journée mondiale le 20 octobre dernier, une action nationale contre l'ostéoporose devrait se dérouler aujourd'hui dans plusieurs villes de France à l'initiative du Grio (Groupe de recherche et d'information sur l'ostéoporose) un groupe d'experts financés par l'industrie pharmaceutique.

A partir de 50 ans chez la femme et 70 ans chez l'homme, s'installe progressivement une diminution de la densité osseuse, variable d'un individu à l'autre, selon ses caractéristiques génétiques, son capital osseux initial, son mode de vie. A 50 ans, 5% des femmes souffrent déjà d'une ostéoporose mesurée par une densitométrie ; ce taux montre à 25% à 65 ans. Cette ostéoporose évolue sournoisement jusqu'au jour où survient pour un traumatisme minime, une fracture du col du fémur, du poignet ou encore un tassement vertébral. Chaque année en France, et les taux augmentent régulièrement avec l'espérance de vie, 50 000 fractures du col du fémur sont observées, 40 000 fractures du poignet et entre 50 000 et 100 000 fractures et tassements vertébraux. Avec des conséquences souvent très lourdes : 20% des malades meurent dans l'année qui suit une fracture du col du fémur et 50% présentent un handicap qui altère leur autonomie.

La prévention passe d'abord par un mode de vie adapté. Une étude publiée en 1993 dans le New England Journal of Medicine a montré que la supplémentation en calcium chez les femmes ménopausées depuis plus de trois ans comparée à un placebo réduisait la perte osseuse. En 1997, dans le même journal, des médecins américains rapportaient qu'une association quotidienne de calcium et vitamine D prévenait la perte osseuse et réduisait de 50% le taux de fractures non-vertébrales chez des femmes ménopausées depuis plusieurs années.

«Il paraît de plus en plus certain que l'exercice physique possède un rôle au moins dans le maintien de la masse osseuse, précise le professeur Christian Roux (chef du service de rhumatologie-Hôpital Cochin, Paris). Les travaux ne sont pas très nombreux, mais tous semblent démontrer qu'une activité physique d'une heure, deux ou trois fois par semaine, entraîne une stabilisation de la densité minérale osseuse. L'exercice physique pourrait jouer un rôle bénéfique sur le bon état musculaire et les sensations corporelles limitant ainsi le risque de chutes.»

Plusieurs familles de médicaments récents peuvent être utilisées pour améliorer la densité osseuse. Toute la question est de définir les personnes à risques, car il est hors de question de les prescrire de manière systématique, du fait du manque de recul sur leurs effets à long terme et de leur coût.

Certaines femmes présentent plus de risque que d'autres et méritent une attention particulière : les frêles, celles qui ont déjà souffert de fracture pour un traumatisme minime, ou dont la mère a souffert d'une fracture du fémur, celles ayant eu une ménopause précose, pris des corticoïdes à long terme ou encore les fumeuses, les sédentaires, les consommatrices excessives d'alcool. Le risque peut être confirmé par une ostéodensitométrie – qui permet d'évaluer la densité osseuse – mais n'est toujours pas remboursée par l'Assurance maladie.

L'industrie pharmaceutique s'intéresse de près à l'ostéoporose qui représente un marché considérable. Actuellement plusieurs médicaments de la famille des biphosphonates ont fait la preuve de leur efficacité contre l'ostéoporose. «Plusieurs essais contrôlés ont montré leur capacité à diminuer rapidement le risque de fracture chez des personnes ayant une ostéoporose compliquée de fractures, souligne le professeur Roux. Ils sont également capables de réduire de 50% le risque de fracture de la hanche, selon plusieurs études. Aujourd'hui, deux molécules sont sur le marché, l'alendronate et le risédronate, désormais disponibles en administration hebdomadaire. Ils peuvent cependant entraîner des troubles digestifs, notamment lorsque les conditions d'utilisation ne sont pas respectées.»

Une autre nouvelle famille de médicaments, les Serm (selective estrogen receptor modulators) est apparue récemment. Ces molécules ont la particularité d'avoir des effets pro ou anti-oestrogènes selon les organes-cibles. Le chef de file est le raloxifène, capable selon des études de réduire de 50% le risque de fractures vertébrales (mais pas du col du fémur), tout en diminuant le risque de cancer du sein. Comme le traitement hormonal, il augmente le risque d'accident thrombo-embolique. D'autres nouveaux produits ont permis d'obtenir des résultats prometteurs sur la densité osseuse : le tériparatide, un dérivé de la parathormone ou encore le ranèlate de strontium.

Seules des évaluations à long terme permettront de mesurer correctement les effets des médicaments. L'histoire est émaillée de déceptions en la matière : dans les années 75-80, un médicament à base de fluor apparaissait comme la panacée contre l'ostéoporose. Vingt ans après, il a été retiré discrètement du marché, car s'il augmentait effectivement la densité osseuse, il s'est avéré à la longue majorer aussi le risque de fracture.